فرم گزارش دهی خطاهای پزشکی

همکار محترم:

فرم گزارش خطا به صورت محرمانه نگهداری شده و هیچگونه توبیخ یا تنبیهی در پی نخواهد داشت و صرفا جهت بررسی عوامل بروز خطا و رفع آنها می باشد. گزارشها می تواند توسط شخصی که خود خطا را انجام داده یا شاهد انجام خطا بوده است، تنظیم گردد. از همکاری و احساس مسئولیت شما صمیمانه قدردانی می نمائیم.
در صورت تمایل جهت ارائه نظرات و پیشنهادات مفید و اثر بخش شما در همایش سالانه ایمنی بیمارستان و استفاده از برنامه های تشویقی شماره تماس خود را مرقوم فرمائید.

تاریخ:

بخش:

رده شغلی فرد خطاکار:

شماره تماس:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

خطا:

خطای بالقوه (خطایی که احتمال وقوع دارد)

خطای بالفعل (خطایی که اتفاق افتاده یا مشاهده شده)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

شیفت بروز خطا:

صبح

ظهر

شب

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

آیا این خطا قابل پیشگیری بوده است؟

بله

خیر

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

نوع خطا:

عدم ثبت دقیق دارو

اشتباه دارویی

مقدار دارویی

بیمار اشتباه

روش دادن دارو

انسانی

مدیریتی

فرایندی

محیطی یا ساختاری

و سایر:

شرح بروز خطا: کد:

عوارض و مشکلات ایجاد شده:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

و سایر:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

راه حل پیشنهادی:

کپچا (تصویر امنیتی)